Si vous imaginez quelqu’un qui fume un joint, vous n’avez pas tort, mais ce n’est pas le seul mode d’administration, ni le plus recommandé.

Dans les premières années de la légalisation du cannabis médical, les patients fumaient principalement leur cannabis médical, car c’était la seule option légale à l’époque. Depuis, d’autres modes d’administration (et leurs formulations médicales) ont gagné en reconnaissance et en acceptation, tant de la part des patients que des professionnels de la santé qui prescrivent. 

L’administration de traitements à base de cannabinoïdes peut se faire par plusieurs voies : inhalée (dans les poumons), orale (avalée), oromucosale (à travers la muqueuse buccale), transdermique (à travers la peau), oculaire, rectale, etc.  

Si vous voulez apprendre comment cela fonctionne et démystifier certains mythes, plongez avec nous dans le sujet de l’administration du cannabis médical. 

DISSIPER LA FUMÉE AUTOUR DE L’ADMINISTRATION PAR INHALATION 

L’inhalation de cannabinoïdes produit un effet rapide, qui peut commencer quelques secondes après l’inhalation ; les effets atteignent leur maximum dans les 3 à 15 min (selon les auteurs) et durent environ 2 à 4 h. [1-3]  

Avec ce mode d’administration, le corps absorbe une forte proportion de cannabinoïdes actifs qui peuvent alors exercer leurs effets sur leur site d’action. Cette forte biodisponibilité varie de 10 à 35 %, et parfois jusqu’à 56 %. La méthode d’inhalation (fumée ou vaporisée) et la technique influencent la biodisponibilité, où la technique peut varier en fonction de la profondeur de l’inhalation, de la durée de la bouffée et de si on retient sa respiration. [1, 2, 4, 5]  

Les prescripteurs considèrent souvent que fumer du cannabis est une méthode inadéquate pour administrer un traitement médical, en raison des sous-produits nocifs de la combustion. [6-8] La vaporisation semble être une méthode d’administration plus sûre, sans fumée, produisant beaucoup moins de sous-produits nocifs que le fait de fumer ; [3, 9, 10] cette dernière méthode peut être moins efficace puisqu’elle détruirait de 30 à 50 % de son contenu en cannabinoïdes. [6] La vaporisation minimise également l’irritation de la gorge et des poumons et peut conduire à des concentrations de cannabinoïdes dans le sang plus élevées comparé au fait de fumer. [3, 6, 11] 

MAIS C’EST QUOI LA VAPORISATION ? 

La vaporisation du cannabis consiste à créer de la vapeur avec des cannabinoïdes (et d’autres éléments recherchés comme les terpènes) sans brûler la matière végétale. 

Les termes actuels utilisés pour décrire la vaporisation se chevauchent et compliquent un peu la situation. Il existe deux types de vaporisation: 

• la vaporisation de cannabis séché  
• et la vaporisation d’extraits/concentrés de cannabis, également appelée vapotage, ou tamponnage («dabbing») dans le cas des concentrés. 

TOUS PAREILS, LES VAPORISATEURS ?  

Chaque méthode de vaporisation nécessite un appareil spécifique, qui n’est pas nécessairement compatible avec l’autre type de vaporisation. Cependant, ces appareils se retrouvent tous sous le nom générique de vaporisateur. 

• Les vaporisateurs de cannabis séché, appelés aussi vaporisateurs d’herbes sèches («dry-herb» en anglais), utilisent une chaleur plus faible (170 à 230˚C) que celle créée lorsque le cannabis est fumé (500-600˚C), et créent donc moins de sous-produits nocifs. [3, 6] 

• Les vaporisateurs d’extraits de cannabis, également appelés vapoteuses, cigarettes électroniques, e-cigarettes, stylos de vapotage ou vapes, sont des appareils électroniques portables qui nécessitent des cartouches (ou recharges, vape pods, pods, « vape carts » etc.). 
• Les vaporisateurs de concentrés de cannabis peuvent être 2 choses : soit un appareil spécialisé de filtration à l’eau et avec un élément chauffant (aussi appelé «dabbing rig» ou pipe à dab), [12] soit un appareil électronique portable (aussi appelé dab pen ou wax pen) avec un petit four pour chauffer les concentrés. Selon l’appareil, les vaporisateurs d’extraits de cannabis ou de concentrés peuvent fonctionner à des températures plus élevées (jusqu’à environ 500˚C). Comme les concentrés ne contiennent que très peu, voire pas du tout, de matière végétale à part les cannabinoïdes et les terpènes, on suppose que leur vaporisation à des températures plus élevées pourrait produire moins de sous-produits nocifs que la combustion de cannabis séché. 

Les concentrés de cannabis varient beaucoup, on retrouve entre autres la rosine, la résine, le «shatter», la cire, le hachisch, le kif, etc.  

Certains prescripteurs préfèrent recommander la vaporisation de cannabis séché plutôt que le vapotage, car Santé Canada a approuvé certains vaporisateurs de cannabis séché comme instruments médicaux de classe II (comme le Volcano Medic et d’autres appareils de la marque Storz & Bickel).[13] Le ministère des Anciens combattants et certaines assurances privées peuvent rembourser ces appareils médicaux. 

Le vapotage de produits de cannabis non réglementés a également suscité des inquiétudes en 2019 quand Santé Canada a émis un avertissement concernant les maladies pulmonaires potentielles associées aux produits de vapotage (avec cartouches). [14] L’acétate de vitamine E, un additif présent dans les produits de vapotage illégaux à base de THC, est fortement associé aux lésions pulmonaires associées aux e-cigarettes (ou au vapotage). [15] Santé Canada réglemente étroitement la fabrication des produits de vapotage à base de cannabis médical et interdit les solvants potentiellement dangereux. 

Notez qu’au Québec, il est illégal de fumer ou de vaporiser du cannabis dans un lieu public sans prescription, que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur. [16]

Pour plusieurs patients, fumer ou vaporiser du cannabis n’est pas la meilleure option. La deuxième méthode d’administration la plus courante est la voie orale (ingestion). 

L’ADMINISTRATION ORALE  

Par rapport à l’administration par inhalation, qui agit rapidement et pendant une période relativement courte, l’administration par voie orale met un certain temps à produire des effets et ceux-ci durent plus longtemps. Les produits cannabinoïdes ingérés (avalés) agissent après un délai de 1 à 3 heures, et les effets durent environ 6 à 8 heures, ou plus selon la dose, le fait d’avoir mangé et d’autres facteurs individuels. [3] 

Les différents temps d’action entre l’inhalation et l’administration orale s’expliquent par les vitesses d’absorption distinctes. Alors que les cannabinoïdes inhalés passent dans les poumons et atteignent rapidement la circulation sanguine, les cannabinoïdes ingérés sont absorbés dans l’intestin et métabolisés (transformés) par le foie, pour ensuite atteindre la circulation sanguine. Cette absorption est lente et variable ; la biodisponibilité varie de 6 % à 30 %. [5, 17] 

 * Fait important, le foie transforme le THC (plus précisément le delta-9-THC) en un métabolite actif et puissant (le 11-Hydroxy-THC), [18, 19] qui peut contribuer à augmenter les effets secondaires.  

 Certains facteurs d’absorption sont hors de notre contrôle, comme les rythmes de métabolisme individuels (certains étant beaucoup plus rapides que d’autres) et les différences d’absorption liées au sexe ; un facteur qu’on peut contrôler est le fait de prendre de la nourriture en même temps que les cannabinoïdes. [5, 20] Les cannabinoïdes ont une grande affinité avec les lipides (gras) et des études ont montré que l’absorption du THC et du CBD augmente (jusqu’à 5 fois pour le CBD) lorsqu’ils sont pris avec un repas riche en gras. [20, 21] 

L’administration orale comprend plusieurs produits de cannabis médical:  

• Les huiles, composées d’extraits de cannabis et diluées avec une huile qui joue le rôle de solvant, 
• Les capsules (ou gélules), contenant une dose précise d’extrait de cannabis dilué avec une huile 
• Les atomiseurs (sprays) oraux, qui délivrent des gouttelettes d’huile de cannabis, 
• Les pastilles, les bandes sublinguales et les produits comestibles. 

Les comestibles («edibles» en anglais) désignent les aliments et les boissons qui contiennent du cannabis et/ou des extraits de cannabis. Si les comestibles constituent une méthode d’administration attrayante à des fins récréatives, tous les prescripteurs ne sont pas d’accord pour dire qu’ils sont une méthode d’administration adéquate pour une utilisation médicale. Les partisans d’un meilleur accès au cannabis médical font valoir qu’un choix plus large de produits ingérés améliore l’accès des patients et peut mieux répondre à leurs besoins individuels.  

DES MÉTHODES COMPLÉMENTAIRES 

Comme discuté dans notre série sur la douleur chronique, l’administration par voie orale et par inhalation peuvent toutes deux servir dans certains plans de traitement : 

• L’administration par voie orale peut être utile lorsqu’un traitement nécessite un soulagement de la douleur tout au long de la journée (par exemple), en raison de ses effets prolongés [3] et du dosage précis [22] des produits ingérés. La fréquence d’administration varie alors en fonction de la fréquence de la douleur et peut se faire une à trois fois par jour. [22] 

• L’administration de cannabis médical par inhalation peut être utile pour soulager rapidement la douleur aiguë, [9, 10] avec un début d’effet rapide, dans les minutes qui suivent l’inhalation. [1-3] La fréquence d’administration se fait généralement au besoin. 

Cependant, un effet rapide est nécessaire dans certains cas, mais l’administration par les poumons ne convient pas en raison d’un problème médical (comme une maladie pulmonaire obstructive chronique) ; dans d’autres cas, l’application locale (sur la peau) pourrait être une méthode d’administration plus directe, par rapport à l’administration orale qui produit des effets sur l’ensemble du corps. Dans ces cas, d’autres méthodes d’administration peuvent s’avérer utiles. 

Soyez à l’affût de la deuxième partie de cet article de blogue, où nous aborderons les sprays oromucosaux, les topiques, les suppositoires et plus encore! 

Autrice: Charlotte Bastin  

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RÉFÉRENCES: 

1. Sharma, P., P. Murthy, and M.M.S. Bharath, Chemistry, Metabolism, and Toxicology of Cannabis: Clinical Implications. Iranian Journal of Psychiatry, 2012. 7(4): p. 149-156.
2. Grotenhermen, F., Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clinical pharmacokinetics, 2003. 42(4): p. 327–360.
3. MacCallum, C.A. and E.B. Russo, Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. European Journal of Internal Medicine, 2018. 49: p. 12-19.
4. Vučković, S., et al., Cannabinoids and Pain: New Insights From Old Molecules. Frontiers in Pharmacology, 2018. 9: p. 1259.
5. Bruni, N., et al., Cannabinoid Delivery Systems for Pain and Inflammation Treatment. Molecules : A Journal of Synthetic Chemistry and Natural Product Chemistry, 2018. 23(10).
6. Pomahacova, B., F. Van der Kooy, and R. Verpoorte, Cannabis smoke condensate III: the cannabinoid content of vaporised Cannabis sativa. Inhal Toxicol, 2009. 21(13): p. 1108-12.
7. Notcutt, W.G., Clinical Use of Cannabinoids for Symptom Control in Multiple Sclerosis. Neurotherapeutics, 2015. 12(4): p. 769-777.
8. Zajicek, J., et al., Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. The Lancet, 2003. 362(9395): p. 1517-1526.
9. Bhaskar, A., et al., Consensus recommendations on dosing and administration of medical cannabis to treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Journal of Cannabis Research, 2021. 3(1): p. 22.
10. MacCallum, C.A., L.A. Lo, and M. Boivin, “Is medical cannabis safe for my patients?” A practical review of cannabis safety considerations. European Journal of Internal Medicine, 2021.
11. Spindle, T.R., et al., Acute Effects of Smoked and Vaporized Cannabis in Healthy Adults Who Infrequently Use Cannabis: A Crossover Trial. JAMA Network Open, 2018. 1(7): p. e184841-e184841.
12. Hädener, M., et al., A preliminary investigation of lung availability of cannabinoids by smoking marijuana or dabbing BHO and decarboxylation rate of THC- and CBD-acids. Forensic Sci Int, 2019. 295: p. 207-212.
13. Health Canada and Government of Canada, Medical Devices Active Licence Listing. 2019.
14. Health Canada and Government of Canada, Information Update – Health Canada warns of potential risk of pulmonary illness associated with vaping products. 2019.
15. Public Health Agency of Canada, Vaping-associated lung illness. aem, 2020.
16. Gouvernement du Québec, The legislation on cannabis. Regulation of cannabis in Québec, 2020.
17. Lucas, C.J., P. Galettis, and J. Schneider, The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. British Journal of Clinical Pharmacology, 2018. 84(11): p. 2477-2482.
18. Lemberger, L., et al., Comparative pharmacology of Delta9-tetrahydrocannabinol and its metabolite, 11-OH-Delta9-tetrahydrocannabinol. J Clin Invest, 1973. 52(10): p. 2411-7.
19. Goullé, J.P., E. Saussereau, and C. Lacroix, Pharmacocinétique du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC). Annales Pharmaceutiques Françaises, 2008. 66(4): p. 232-244.
20. Lunn, S., et al., Human Pharmacokinetic Parameters of Orally Administered Δ9-Tetrahydrocannabinol Capsules Are Altered by Fed Versus Fasted Conditions and Sex Differences. Cannabis and Cannabinoid Research, 2019. 4(4): p. 255-264.
21. Taylor, L., et al., A Phase I, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Single Ascending Dose, Multiple Dose, and Food Effect Trial of the Safety, Tolerability and Pharmacokinetics of Highly Purified Cannabidiol in Healthy Subjects. CNS Drugs, 2018. 32(11): p. 1053-1067.
22. MacCallum, C.A., et al., Practical Strategies Using Medical Cannabis to Reduce Harms Associated With Long Term Opioid Use in Chronic Pain. Front Pharmacol, 2021. 12: p. 633168.

SUBSTITUTION DES OPIOÏDES DANS LE CAS DE LA DOULEUR CHRONIQUE  

Le traitement de la douleur chronique consiste généralement en des approches pharmacologiques et non pharmacologiques. Dans certains cas, la douleur et les autres symptômes ne sont pas contrôlés avec succès, ce qui peut s’avérer difficile à prendre en charge, et le retour à un état sans douleur devient ardu. Plusieurs analgésiques non opioïdes existent, mais beaucoup sont peu efficaces, mal tolérées et engendrent des effets indésirables importants. [1] Les opioïdes sont largement prescrits pour soulager la douleur chronique non cancéreuse, [2] mais leur utilisation prolongée pose problème en raison de leur potentiel d’induire la dépendance, le développement de tolérance, l’hyperalgésie et des effets indésirables. [1]  

L’épidémie actuelle de surdoses d’opioïdes (et les décès associés) est liée à l’habitude de prescrire des opioïdes pour les douleurs chroniques, [1] ce qui a suscité la recherche d’autres options analgésiques. Soutenu par l’intérêt du public, le cannabis médical se distingue comme une option nouvelle et pourtant vieille de plusieurs siècles.  

La sécurité (l’innocuité) est la priorité en ce qui a trait à la substitution des opioïdes par des traitements à base de cannabinoïdes : celui qui prédomine dans le cannabis, le ∆9-tétrahydrocannabinol (THC), a une très faible toxicité (« absence de mortalité », traduction libre – Organisation mondiale de la santé). [3] Le cannabidiol (CBD), de plus en plus utilisé, présente également un profil de sécurité favorable. [4, 5] 

Une récente initiative canadienne a produit un algorithme consensuel sur l’introduction sécuritaire d’un traitement à base de cannabinoïdes et la réduction progressive des opioïdes chez les patient·e·s vivant avec de la douleur chronique. D’après cet algorithme, les traitements à base de cannabinoïdes peuvent être envisagés chez les patient·e·s ayant de la douleur chronique qui prennent des opioïdes et qui n’atteignent pas leurs objectifs de traitement, qui ont des effets indésirables liés aux opioïdes ou qui risquent d’en subir des méfaits reliés. [6] 

En ce qui concerne l’utilisation de traitements à base de cannabinoïdes contre la douleur chronique, que dit la science ? Contrairement à ce que peuvent affirmer certains politiciens et professionnels de la santé mal informés, il y a des preuves. Le sujet du débat devrait plutôt être : les preuves sont-elles suffisantes ?

DONNÉES PROBANTES SUR L’UTILISATION DES CANNABINOÏDES CONTRE LA DOULEUR  

Les traitements à base de cannabinoïdes sont encore fortement stigmatisés dans les domaines de la recherche et de la médecine.  

L’interprétation des résultats des essais cliniques peut varier d’une personne à l’autre, mais la variation est particulièrement prononcée au moment de juger les preuves de l’efficacité des cannabinoïdes. En effet, selon les revues, des preuves faibles à substantielles soutiennent l’utilisation de traitements à base de cannabinoïdes pour soulager la douleur chronique non cancéreuse. [7-19] 

C’est compréhensible étant donné que la douleur chronique est un terme regroupant différentes conditions de douleur qui n’ont pas été étudiées dans la même mesure (voir la partie 1 au sujet de la classification de la douleur). Aussi, les revues peuvent arriver à des résultats différents en fonction de la conception de l’article, par exemple, en incluant ou en excluant les études non randomisées, en analysant par condition ou avec la douleur chronique comme condition unique, en analysant par cannabinoïde ou en regroupant les cannabinoïdes, etc. 

Cependant, le fait reste que pour certaines conditions, comme la douleur neuropathique reliée à la sclérose en plaques, « la littérature actuelle a fourni des données plus fiables pour les cannabinoïdes que pour tout autre médicament » (traduction libre). [20] 

Les sous-sections suivantes traitent des données probantes relatives à la douleur chronique neuropathique, à la fibromyalgie et à la douleur chronique avec une composante inflammatoire, qui sont des types de douleur courants à notre clinique. 

LA DOULEUR CHRONIQUE NEUROPATHIQUE  

La douleur chronique neuropathique est le type de douleur le mieux étudié dans les essais cliniques évaluant les cannabinoïdes et le cannabis médical, [10, 19] avec au moins 23 essais contrôlés randomisés (ECR) publiés. [21-46] 

Le niveau et la qualité des données sont fortement influencés par la qualité des essais (méthode de dissimulation/insu discutable, petite taille de l’échantillon, courte durée de l’essai, etc.) Malgré la contribution de nombreux essais, les preuves de l’efficacité des cannabinoïdes et du cannabis médical sur la douleur neuropathique chronique sont limitées ou modestes, selon les auteurs. [9-11, 15, 17, 47]  

Le tableau qui suit résume des résultats d’études et montre les données probantes à l’appui de la réduction de la douleur neuropathique par les traitements à base de cannabinoïdes, avec un effet dont l’ampleur est modeste. 

Un groupe de spécialistes de la douleur et de psychiatres, de chercheur·euse·s et de représentant·e·s de patients a comparé 12 traitements pharmacologiques (y compris des traitements riches en THC, riches en CBD et de type THC:CBD) pour la gestion de la douleur chronique neuropathique. En accord avec plusieurs revues, les cannabinoïdes (en particulier le CBD) ont reçu des scores modestes pour le soulagement de la douleur comparé à d’autres médicaments (par exemple, la duloxétine, la gabapentine, la prégabaline, l’amitriptyline). [48] Cependant, les cannabinoïdes ont reçu des scores plus élevés que tous les autres médicaments en ce qui a trait à la combinaison de leurs bienfaits et leur innocuité — les bienfaits sur la qualité de vie contribuant fortement à la supériorité des cannabinoïdes. [48] 

FIBROMYALGIE  

La fibromyalgie fait l’objet de plus en plus d’études ces dernières années et les patient·e·s se tournent fréquemment vers le cannabis médical dans l’espoir d’obtenir un certain soulagement de leurs symptômes. [49, 50] Quatre ECR ont été publiés, [51-54] ainsi que plusieurs études observationnelles et rétrospectives. [49, 50, 55-63] 

• Deux ECR ont évalué le nabilone dans la fibromyalgie : l’un a observé une amélioration de la douleur, [51] tandis que l’autre n’a constaté aucun effet sur la douleur, mais a rapporté une amélioration du sommeil supérieure avec le nabilone comparé à l’amitriptyline. [52] 

• Une huile de cannabis riche en THC a permis de réduire la douleur et d’améliorer la fonction, l’humeur et la fatigue dans le cadre d’un petit ECR mené chez des femmes. [54] 

• Le cannabis médical (3 formulations de cannabis séché : riche en THC, THC:CBD dans un ratio similaire, et riche en CBD) a également été évalué dans un ECR ; le cannabis avec un ratio similaire de THC:CBD a diminué la douleur de manière significative et le cannabis riche en THC a eu un effet analgésique selon certaines mesures. Le cannabis riche en CBD n’a pas démontré d’effet analgésique. [53]

L’effet analgésique du CBD n’a pas encore été évalué dans des essais cliniques randomisés, mais des données provenant d’études observationnelles et transversales montrent que les patient·e·s atteints de la fibromyalgie qui utilisent des produits riches en CBD rapportent une amélioration de la douleur, du sommeil et de l’anxiété. [49] Ils et elles rapportent des bienfaits similaires avec le cannabis médical. [56-61] Les patient·e·s utilisent également le cannabis médical (y compris les produits riches en CBD) pour remplacer des médicaments (comme que les AINS, les opioïdes, les gabapentinoïdes et les benzodiazépines) [58-61] en raison des effets indésirables moindres et de la meilleure gestion des symptômes. [63] 

LA DOULEUR CHRONIQUE AVEC UNE COMPOSANTE INFLAMMATOIRE  

La douleur chronique avec une composante inflammatoire peut être une caractéristique de plusieurs conditions chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite, le cancer, les maladies inflammatoires de l’intestin, etc. [64] 

Des preuves suggèrent que le système endocannabinoïde est impliqué dans la réponse à l’inflammation et à la dégradation du cartilage ; les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou d’arthrose présentent des niveaux mesurables de deux endocannabinoïdes (anandamide et 2-Arachidonoylglycérol) dans leur liquide synovial (mais pas les patients du groupe-témoin). [65] D’après les données probantes précliniques, les cannabinoïdes possèdent des propriétés anti-inflammatoires et pourraient être utiles pour traiter les maladies rhumatismales. [66-68]  

À l’heure actuelle, un seul essai contrôlé randomisé soutient le potentiel des traitements à base de cannabinoïdes.  

• Le nabiximols a été étudié chez des patient·e·s atteints de polyarthrite rhumatoïde et a démontré un effet analgésique significatif. [69]  

Le bilan des données probantes concernant les cannabinoïdes et la douleur ne serait pas complet sans une mention de la différence entre les hommes et les femmes. La recherche actuelle manque souvent de comptes rendus et d’analyses liés au sexe, mais nous sommes motivés à offrir les meilleurs soins aux patients – et ça implique de mieux s’informer et faire la promotion de ce sujet important. 

DIFFÉRENCES LIÉES AU SEXE, LES CANNABINOÏDES ET LA DOULEUR   

Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à avoir de la douleur chronique; [70] en plus, elles représentent plus de 60 % des patients de Santé Cannabis. Nous nous devons donc de prendre en considération la différence biologique entre les femmes et les hommes ainsi que son impact sur la douleur et le soulagement médié par les cannabinoïdes. Il n’existe que quelques essais cliniques sur ce sujet, et ils indiquent de façon préliminaire que les femmes seraient plus sensibles au cannabis (ou au THC) que les hommes. 

• Les femmes ressentent les mêmes effets aigus que les hommes malgré des concentrations de THC plus faibles dans le sang, [71] et sont plus sensibles à une faible dose de THC (dose orale de 5 mg) que les hommes. [72]  

• Quant aux effets indésirables, les femmes sont plus susceptibles de ressentir une plus grande anxiété ou une nervosité subjective, une plus grande agitation et un rythme cardiaque accéléré après la prise de THC par rapport aux hommes (prise orale ou inhalée, doses allant de 5 à 25 mg de THC, et en tenant compte du poids et de la concentration sanguine). [73] 

De plus, des données probantes précliniques indiquent que les hormones (comme les œstrogènes [74]) modulent la perception de la douleur, mais les données probantes sont limitées et mitigées dans les essais cliniques. [75-77] Les données probantes précliniques montrent également que les hormones influencent le système endocannabinoïde, de l’expression des récepteurs à l’affinité des ligands. [78] Plus de recherche est nécessaire pour mieux comprendre ces interactions complexes et leur implication dans la pratique clinique. 

Cette dernière section partage des informations pratiques, fondées sur des preuves scientifiques, pour clarifier certains aspects des traitements à base de cannabis médical. 

QUESTIONS SUR LES PLANS DE TRAITEMENT À BASE DE CANNABIS  

Avertissement : cette section a pour but d’expliquer le raisonnement à la base de certains éléments d’un plan de traitement, et ne constitue ni un conseil médical ni un guide d’automédication. Dans tous les cas, il est préférable de discuter de vos questions concernant le cannabis médical avec votre professionnel de la santé. 

THC OU CBD CONTRE LA DOULEUR ?  

Le CBD présente un profil sécuritaire [4] et est souvent recommandé en début de traitement. [79, 80] C’est un choix prudent pour limiter les effets secondaires indésirables et accommoder les contre-indications relatives et les précautions, et c’est plus simple pour un patient que de commencer avec à la fois du THC et du CBD.  

Toutefois, les effets analgésiques (soulagement de la douleur) du CBD ne sont pas aussi bien supportés que ceux modestes (mais significatifs) du THC et des formulations combinant le THC et le CBD. [81]  Si certain·e·s patient·e·s répondent bien aux produits riches en CBD (et/ou aux traces de THC contenues dans ces produits), [79] d’autres requièrent davantage de THC pour soulager adéquatement leur douleur. [81] 

POURQUOI UTILISER À LA FOIS DES PRODUITS INGÉRÉS ET DU CANNABIS SÉCHÉ ?  

Le traitement de fond de la douleur à l’aide de cannabis médical préconise l’administration orale afin de tirer parti des effets durables [82] et du dosage précis [81] des produits ingérés. La fréquence d’administration varie en fonction de la fréquence de la douleur et peut se faire une à trois fois par jour. [81] 

L’administration de cannabis médical par inhalation peut être utile pour soulager rapidement la douleur aiguë, [79, 80] avec un début d’effet rapide dans les minutes qui suivent l’inhalation [82-84]. Fumer est une méthode courante, mais généralement considérée comme inadéquate pour administrer un traitement; [85, 86] en comparaison, la vaporisation de cannabis séché, qui ne brûle pas le cannabis, est plus sécuritaire et préférable pour administrer le traitement. [79, 80, 82] 

EST-CE QU’ON PEUT REMPLACER D’AUTRES MÉDICAMENTS PAR DU CANNABIS MÉDICAL ?  

Ça dépend des patients et devrait être fait sous supervision médicale. 

Souvent, les patient·e·s vivant avec la douleur chronique envisagent un traitement à base de cannabis médical lorsqu’ils et elles n’obtiennent pas un soulagement adéquat avec leur traitement actuel ou lorsque ce dernier entraîne des effets indésirables intolérables. Certains patients sous traitement au cannabis médical rapportent avoir réduit ou arrêté d’autres médicaments, [87] mais ça n’a pas été reproduit dans des essais cliniques contrôlés [88, 89]. 

Les recommandations qui font consensus indiquent de ne pas diminuer les doses d’autres médicaments analgésiques avant d’avoir débuté le traitement au cannabis. [6, 80] Avec un suivi médical approprié, c’est possible de diminuer graduellement d’autres médicaments quand la douleur ou le fonctionnement s’améliore, quand le traitement au cannabis médical est stable ou quand le patient a moins recours à un médicament pris au besoin (comme des opioïdes) pour soulager la douleur. [6] 

Ceci conclut notre courte série d’articles de blogue sur la douleur chronique qui, nous l’espérons, seront utiles à notre patientèle ayant de la douleur chronique, aux proches aidant·e·s, aux professionnel·le·s de la santé et à tous ceux et celles que ça intéresse. Santé Cannabis défend le droit des patient·e·s à accéder au cannabis médical, tout en s’engageant à assurer la sécurité des patient·e·s – nous sommes donc très conscients des limites des preuves actuelles soutenant l’utilisation du cannabis médical. Dans cette optique, il est essentiel pour nous de partager nos connaissances sur le cannabis médical et de corriger les idées fausses qui circulent autour du cannabis. 

Pour cette nouvelle option thérapeutique pourtant vieille de plusieurs siècles, êtes-vous d’accord pour dire qu’il n’existe toujours pas de preuves ? Ou bien le discours public devrait-il évoluer pour être plus nuancé et refléter les avancées de la recherche moderne ? 

Autrice : Charlotte Bastin  

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RÉFÉRENCES  

1. Hutchison, K.E., et al., Cannabinoids, Pain, and Opioid Use Reduction: The Importance of Distilling and Disseminating Existing Data. Cannabis and Cannabinoid Research, 2019. 4(3): p. 158-164.
2. Busse, J.W., et al., Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. Cmaj, 2017. 189(18): p. E659-e666.
3. World Health Organization, WHO Expert Committee on Drug Dependence Pre-Review. 2018.
4. Chesney, E., et al., Adverse effects of cannabidiol: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Neuropsychopharmacology, 2020. 45(11): p. 1799-1806.
5. Larsen, C. and J. Shahinas, Dosage, efficacy and safety of cannabidiol administration in adults: a systematic review of human trials. Journal of Clinical Medicine Research, 2020. 12(3): p. 129.
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Nous savons à quel point la douleur chronique peut être difficile à gérer, puisque la plupart de nos patients et patientes ont de la douleur chronique ou de la douleur associée à une condition chronique. 

LES DONNÉES DU MONDE RÉEL DE SANTÉ CANNABIS Provenant de son étude observationnelle

Les douleurs chroniques sont fréquentes chez la patientèle suivie dans les cliniques de Santé Cannabis : les diagnostics liés à la douleur représentent plus de 50 % de tous les diagnostics (voir la figure 1) et le symptôme de douleur touche 80 % des 1 275 patients et patientes évaluées entre juillet 2020 et mars 2021. 

Figure 1 : Proportions des diagnostics primaires de 1 275 patient·e·s suivi·e·s à Santé Cannabis (14 juillet 2020 au 31 mars 2021) 

De plus, la douleur chronique est fréquemment associée à une myriade d’autres symptômes fréquents qui sont directement influencés par la douleur, comme les troubles du sommeil, [4, 5] l’anxiété et la dépression, [6, 7] la fatigue, les nausées, etc. Le graphique suivant (figure 2) montre les symptômes secondaires les plus fréquemment rapportés par nos patients et patientes vivant avec la douleur. 

Figure 2 : Symptômes secondaires chez 1019 patient·e·s vivant avec la douleur et suivi·e·s à Santé Cannabis (14 juillet 2020 au 31 mars 2021). 

LA DOULEUR N’EST PAS UNIFORME 

La douleur chronique est définie comme une douleur qui persiste ou réapparaît pendant plus de trois mois.[8] C’est un terme générique pratique, qui regroupe des types de douleur très différents. 

La douleur chronique est classée en fonction de sa cause, causée par le cancer ou non cancéreuse, ainsi que selon la manière dont la douleur est produite (son mécanisme) en tant que douleur neuropathique, douleur nociceptive, douleur mixte (incluant les douleurs neuropathique et nociceptive).  

Figure 3: Classification de la douleur 

Nous voyons beaucoup de conditions avec de la douleur chronique dans nos cliniques Santé Cannabis, de la douleur neuropathique associée à la sclérose en plaques à la douleur cancéreuse, en passant par la fibromyalgie et la lombalgie chronique. Fréquemment, les patients considèrent notre clinique comme dernière option pour soulager leur douleur chronique – et c’est logique, puisqu’il y a plusieurs traitements conventionnels pour traiter la douleur chronique qui sont appuyés par de meilleures preuves scientifiques que ne le sont les traitements à base de cannabinoïdes en ce moment. 

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE 

La pharmacopée moderne compte plus d’une option pour le traitement de la douleur. Les traitements à base de cannabinoïdes ont leur utilité dans le traitement de la douleur chronique en tant que troisième ou de la quatrième intention, [9] et sont généralement recommandés comme traitement d’appoint. [10, 11] Il y a des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques qui peuvent être combinés pour soulager et composer avec la douleur. 

Les thérapies non pharmacologiques incluent (sans s’y limiter) la physiothérapie, l’exercice, les thérapies cognitivo-comportementales, l’ergothérapie, la thérapie d’acceptation et d’engagement, la pleine conscience, les massages, l’ostéopathie, etc. [12-15] 

En ce qui concerne les traitements pharmacologiques, l’échelle analgésique suivante présente une stratégie simple (figure 4) ; elle est adaptée de l’échelle analgésique de l’Organisation mondiale de la santé, initialement prévue pour la douleur cancéreuse, mais qui s’applique aussi à la douleur chronique non cancéreuse maintenant.[12, 16] 

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ACT : antidépresseurs tricycliques ; IRSN : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (antidépresseurs).

Figure 3 : Échelle analgésique (adapté de [12, 16]) 

Lorsqu’un traitement à base de cannabinoïdes est envisagé, il est important que le professionnel de la santé ou la professionnelle de la santé entame une discussion avec la personne sous ses soins dans le cadre d’un processus de décision partagé. [9] En effet, l’efficacité des cannabinoïdes, les effets indésirables potentiels, le coût et la stigmatisation associée doivent être abordés afin que les patients soient correctement informés. 

TRAITEMENT MULTIMODAL 

Le traitement de la douleur chronique ne se limite pas aux médicaments, qui ne sont souvent pas aussi efficaces lorsqu’utilisés seuls. Les thérapies comportementales et autres thérapies psychologiques jouent un rôle important dans la gestion de la douleur chronique pour aider les patients à composer avec les émotions qui accompagnent la douleur (anxiété, dépression, frustration, etc.).  

De plus, notre équipe médicale observe que la douleur chronique survient souvent chez des personnes qui ont subi un traumatisme émotionnel (résultant de violence, d’abus, de négligence, etc.), ce qui souligne la nécessité d’une thérapie multimodale pour aider à soulager la combinaison de douleurs émotionnelle et physique. 

Nous pensons aussi que les patients et patientes ayant de la douleur chronique bénéficient davantage d’une approche globale intégrant des changements dans leurs habitudes de vie, car la douleur et l’anxiété (stress) agissent l’une sur l’autre et créent un cercle vicieux. En effet, ceux et celles qui vivent avec de la douleur chronique non soulagée sont souvent piégés dans un cercle vicieux centré sur la douleur, où l’anxiété — et la diminution de l’activité, le déconditionnement et la fatigue — contribue à l’aggravation de leur douleur et à réduire leur qualité de vie (voir la figure 5). 

On reconnait généralement que la douleur chronique a un impact sur le sommeil et qu’elle contribue à la dépression; c’est cependant moins bien connu que la douleur persistante est également associée au déclin de la mémoire. [17, 18] 

Figure 5 : Vie centrée sur la douleur 

Chez Santé Cannabis, le rôle de notre équipe médicale est d’aider les patients et patientes à s’aider eux-mêmes. D’après notre expérience, ceux et celles qui entreprennent un traitement multimodal obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques. Promouvoir la pratique d’activités physiques, fournir des stratégies pour gérer le stress et améliorer le sommeil peut s’avérer extrêmement utile pour guider les patients hors de leur situation centrée sur la douleur (voir la figure 6).  

Certains de nos patients ont indiqué qu’ils et elles parvenaient mieux à composer avec la douleur en pratiquant la pleine conscience — un exemple de thérapie simple, peu coûteuse et responsabilisante pour laquelle des informations et du soutien sont offerts à Santé Cannabis par le biais de discussions virtuelles et de réunions de groupes de soutien. Souvent, les patients ne réalisent pas comment il est possible de prendre en main leur propre santé et exercer un certain contrôle sur leur douleur au lieu d’en être les victimes.  

« Quand leur fonctionnalité s’améliore, mes patients me disent qu’ils ont l’impression de contrôler leur douleur, que ce n’est plus la douleur qui les contrôle.  

Certains disent qu’ils ont l’impression de retrouver leur vie » Dr Michael Dworkind 

Figure 6 : Vie centrée sur la fonctionnalité  

Enfin, l’environnement dans lequel évolue chaque personne a également un impact direct ou indirect sur les niveaux de douleur (par exemple, par le biais du niveau de stress lié au travail). L’évaluation du contexte et de la situation dans laquelle vivent les patients permet de mieux définir la douleur et les symptômes qui y sont liés, car ils fluctuent en fonction de ce qui se passe dans le corps et dans l’esprit. Par exemple, si le contexte a changé, cela aura probablement une incidence sur l’état de la personne et, par conséquent, sur sa réponse au traitement.  

LA DOULEUR ET LA STIGMATISATION 

La douleur chronique est incroyablement difficile à traiter, et certains patients ont beaucoup de mal à trouver un traitement pour les aider à gérer leur douleur. De nombreux professionnels de la santé ne reçoivent pas une formation suffisamment approfondie à propos de la douleur chronique, ce qui affecte leur capacité à fournir des recommandations adéquates quant à la gestion de la douleur et constitue une menace sérieuse pour la sécurité des patients. [19, 20]  

Les patients et patientes vivant avec la douleur chronique ont besoin d’avoir accès à des traitements multimodaux et ont besoin de pouvoir discuter de façon transparente de leurs attentes relatives aux traitements et aux résultats avec leur professionnels de la santé. À cause des défis et de l’engagement de longue durée que représente le traitement de la douleur, la stigmatisation peut affecter la façon dont est perçue la douleur et les patients qui en souffrent. 

Par exemple, il y a stigmatisation lorsque certains professionnels de la santé ne prennent pas au sérieux la fibromyalgie ; c’est effectivement une pathologie difficile à traiter et il existe une croyance selon laquelle elle serait principalement causée par l’état mental des patients.  

S’il n’existe aucun marqueur pour diagnostiquer la fibromyalgie, cette maladie existe-t-elle ?  

Ceux et celles qui vivent avec la fibromyalgie doivent souvent faire preuve d’une grande persévérance pour obtenir des soins et faire reconnaître leur maladie. Bien que la fibromyalgie reste un diagnostic d’exclusion — ce qui signifie que le patient ou la patiente passe beaucoup de temps avec son médecin et son (ses) spécialiste(s) pour essayer de déterminer la cause de la douleur et d’autres symptômes — de plus en plus de données probantes soutiennent la validité de la fibromyalgie en tant que trouble de la douleur ainsi que l’importance de son traitement. 

Il y a aussi une stigmatisation persistante associée à l’expression de la douleur ; les personnes qui expriment fortement leur douleur (avec émotion, en pleurant ou en criant) sont souvent perçues comme si elles exagéraient. Il est indispensable de reconnaître qu’il y a des différences culturelles et de genre dans la communication de la douleur. Si un patient ou une patiente rapporte de la douleur, il est important que les professionnels de la santé restent respectueux, procédant à une évaluation convenable, objective et attentive de la douleur et des symptômes signalés. Ignorer ou minimiser la douleur et les symptômes signalés est contre-productif et n’aide pas les patients à aller mieux. 

Chez Santé Cannabis, nous savons ce qu’est la stigmatisation – il n’y a qu’à lire notre nom -, et nous comptons la combattre et faire avancer les choses. Nous souhaitons que nos patients et patientes soient entendues, et nous défendons leurs droits ; nous voulons que les traitements à base de cannabinoïdes soient prescrits et délivrés comme les autres médicaments, et nous réclamons donc un meilleur accès. Nous voulons qu’il y ait plus de recherche sur le cannabis médical, donc nous contribuons à la masse croissante de preuves sur les traitements à base de cannabinoïdes avec notre étude observationnelle en cours. À tous les patients et patientes qui ont accepté de faire partie de cette étude, nous vous remercions pour votre contribution à la science. Nous espérons que notre effort collectif permettra d’améliorer les soins aux patients. 

Restez à l’affut pour la deuxième partie de cet article de blog, où nous aborderons les preuves scientifiques actuelles qui supportent les traitements à base de cannabinoïdes pour la gestion de la douleur, et bien plus encore !  

Autrice: Charlotte Bastin 

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Cette œuvre est mise à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 4.0 International.

Épidémie d’opioïdes en Amérique du Nord

« Trop de Canadiens subissent la douleur de la perte d’un être cher ayant fait une surdose… L’usage de substances et la dépendance sont des problèmes d’ordre médical, et non moral. »

L’honorable Patty Hajdu

Ministre de la santé

Le 14 avril 2016, le responsable provincial de la santé de la Colombie-Britannique a déclaré que les décès par surdose liés aux opioïdes constituaient une urgence de santé publique en vertu de la loi sur la santé publique.  Un décompte des jours reste actif sur la page de la ville de Vancouver, car beaucoup travaillent sans relâche pour mettre fin à l’état d’urgence.

(1,959 jours au moment que nous l’avons pris du site. Le compte continue ici).

La Colombie-Britannique et l’Alberta restent les régions les plus touchées du Canada, bien que les taux augmentent dans d’autres régions, notamment en Ontario. « La pandémie de COVID-19 en cours aggrave l’état de la santé publique en ce qui a trait aux surdoses d’opioïdes et des décès. Elle a un impact tragique sur les personnes qui consomment des substances, leurs familles et les communautés à travers le Canada.»

Autres articles (en anglais) ici et ici

À l’échelle nationale, le Canada a connu 21 174 décès apparemments dus à la toxicité des opioïdes entre janvier 2016 et décembre 2020, dont 6 214 décès en 2020, (environ 17 décès par jour), dont 96 % étaient accidentels (non intentionnels).

Vancouver, l’une des villes les plus durement touchées, a tenté de mettre en œuvre des solutions novatrices pour faire face à la crise, notamment en cherchant à décriminaliser la possession simple de drogues illicites à Vancouver, en approuvant la stratégie antidrogue à quatre piliers : réduction des risques, prévention, traitement et application de la loi. Cette stratégie est basée sur des programmes instaurés dans des villes comme Genève, Zurich, Francfort et Sydney qui ont du succès. Aussi, Vancouver accueille le premier site d’injection supervisé et d’échange de seringues légal en Amérique du Nord.

Malgré la crise, des opioïdes sont encore prescrits chaque jour par les médecins, principalement pour traiter la douleur. Dans des pays comme les États-Unis, le cannabis est toujours classé au tableau 1 du Tableaux de substances contrôlées, bien que l’on sache que les surdoses mortelles sont impossibles avec le cannabis, alors que les surdoses d’opioïdes sont une urgence de santé publique. 

Comme les opioïdes sont utilisés pour traiter la douleur, il s’ensuit que la réduction du nombre d’opioïdes prescrits aux patients souffrant de douleur pourrait également réduire le nombre de personnes dépendantes à ces substances.  Le gouvernement fédéral inclut le rapport du Groupe de travail canadien sur la douleur (GTCD) de mars 2021 comme un point fort récent de ses actions sur les opioïdes. 

«Objectif no 2 – Les gens ont un accès équitable et cohérent à un continuum de soins et de soutien pour la douleur en temps opportun qui s’appuient sur des données probantes et qui sont axés sur la personne dans toutes les juridictions» inclue «Soutenir l’élaboration, la diffusion et l’évaluation d’orientations cliniques qui s’appuient sur des données probantes à l’intention des professionnels de la santé qui autorisent l’accès au cannabis à des fins médicales pour traiter et gérer la douleur chronique, tout en travaillant activement à soutenir plus de recherches sur les applications potentielles.»

Aujourd’hui, à l’occasion de la Journée internationale de sensibilisation aux surdoses, nous allons explorer certains des traitements de la douleur à base de cannabis médical qui font l’objet de recherches et qui sont disponibles dans notre clinique, ainsi que les résultats associés.

Les opioïdes et la douleur chronique  

Les opioïdes sont une classe de médicaments principalement utilisés pour traiter la douleur. 

Environ 1 personne sur 4 au Canada vit avec de la douleur chronique ; c’est un énorme problème de santé publique à l’échelle mondiale. 

La douleur chronique est une douleur qui dure ou réapparaît pendant plus de trois mois. Ça ne se limite pas à l’expérience douloureuse physique ; c’est aussi associé à plusieurs autres symptômes.

La douleur provoque également une réponse émotionnelle, entraînant anxiété ou stress, dépression, etc. Lorsque la douleur n’est pas soulagée, la vie peut devenir centrée sur la douleur.

Les opioïdes sont une classe de médicaments principalement utilisés pour traiter la douleur. La douleur chronique est reconnue comme un énorme problème de santé publique à l’échelle mondiale. Malgré des données très variables, la prévalence estimée de la douleur chronique chez les adultes est de 18,9 % au Canada (Schopflocher et al., 2011). 

La gestion de la douleur comprend des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, mais les médicaments opioïdes restent le standard de traitement malgré des problèmes de sécurité importants et le risque de trouble lié à l’utilisation, estimé à 46,6 % chez ceux qui prennent des opioïdes (Marel et al., 2019). 

Le trouble lié à l’utilisation d’opioïdes concerne à la fois les opioïdes prescrits et les opioïdes fabriqués illicitement, comme l’héroïne ou le fentanyl de rue qui sont très puissants.

Le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes

La dépendance n’est pas un choix : il s’agit d’un problème médical traitable qui nécessite un large éventail de soins et d‘options de traitement.

Le traitement par agonistes opioïdes (TAO) est utilisé pour traiter les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Cette thérapie consiste principalement en un traitement à la méthadone, à l’hydromorphone ou à la buprénorphine/naloxone. Si cette thérapie peut avoir un impact sur la mortalité liée aux opioïdes, son efficacité reste discutable, de nombreuses personnes continuant à consommer des opioïdes alors qu’elles sont sous traitement (Stone et al., 2018).

Plusieurs sites d’injection supervisés mettent ces médicaments à la disposition des consommateurs d’opioïdes. 

Le Centre de toxicomanie et de santé mentale a récemment publié un ensemble de lignes directrices pour le traitement par agonistes opioïdes du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (CAMH, 2021).

Le cannabis comme traitement d’appoint potentiel de la douleur chronique non cancéreuse

Pour aider les patients à passer d’une vie centrée sur la douleur à une vie centrée sur la fonctionnalité, nous devons leur donner les moyens de prendre en charge leur propre santé pour améliorer leur fonctionnalité et leur qualité de vie. Les professionnels de la santé de notre clinique aident les patients à s’aider eux-mêmes.

Dans ce contexte, l’utilisation d’opioïdes dans le traitement de la douleur chronique fait l’objet d’un débat important et les options de traitement alternatives suscitent un intérêt croissant.

Opioïdes = pas si efficaces, effets secondaires importants, risque de dépendance, surdose

Traitements à base de cannabinoïdes = quelque peu efficace, effets secondaires légers, risque minimal de dépendance, pas de surdose

Les traitements à base de cannabinoïdes (TBC) peuvent constituer une option thérapeutique complémentaire sûre dans le cadre de douleurs réfractaires et de symptômes associés, en raison de leurs effets analgésiques potentiels chez les patients ayant des douleurs chroniques (Urits et al., 2019). Certaines études observationnelles ont rapporté une réduction de l’utilisation d’opioïdes pour la gestion de la douleur après avoir commencé un traitement à base de cannabinoïdes (Boehnke et al., 2019 ; Safakish et al., 2020). 

Dans une étude observationnelle récente, 28,1 % des participants ont déclaré utiliser des opioïdes au départ, pour diminuer à 11,3 %  six mois après le traitement au cannabis médical (Lucas et al., 2021). 

Une revue par Okusanya et ses collègues (2020) a analysé 9 études (7222 participants) et a montré « une réduction de 64-75% de la dose d’opioïdes lorsqu’elle est utilisée en combinaison avec les TBC et l’utilisation de TBC pour la substitution des opioïdes a été rapportée par 32-59,3% des patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses » (traduction libre).

Le traitement à base de cannabis médical pour la douleur chronique chez Santé Cannabis

«La douleur chronique est une épidémie dans la société nord-américaine ; la traiter avec des opioïdes mène à la crise de surdoses d’opioïdes. Il a été prouvé que le cannabis médical fonctionne à la fois pour les douleurs malignes et non malignes, et peut donc être extrêmement utile en tant que traitement individualisé avec un effet d’épargne des opioïdes. 

De plus, l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil sont liés à la douleur chronique et répondent tous à certaines variétés de cannabis médical. 

Une mort par surdose de cannabis médical est hautement improbable (OMS, 2018). Dans l’ensemble, en augmentant le cannabis médical, nous pouvons diminuer les opioïdes, ce qui entraînera une diminution des morts par surdose. Avec un suivi adéquat des patients, le bon dosage et les bonnes souches, nous espérons voir un changement permettant aux patients de cesser leur utilisation chronique d’opioïdes.» 

-Dr Michael Dworkind, MD, Directeur médical.

Nos données les plus récentes montrent qu’environ 75% de nos patients viennent à la clinique pour examiner la possibilité d’un traitement à base de cannabinoïdes pour des douleurs 

chroniques non cancéreuses qui ne sont pas soulagées par les traitements conventionnels. 

 Après trois mois de traitement, les scores d’intensité de la douleur et d’interférence liée à la douleur, mesurés à l’aide d’échelles validées auto-évaluées de 0 à 10, ont diminué de manière significative, suggérant une amélioration de l’intensité de la douleur.

 Les effets secondaires sont ressentis par environ 30% des patients et comprennent la somnolence, les vertiges, les maux de tête et la fatigue. La majorité d’entre eux sont légers et transitoires. Le personnel de notre clinique est bien formé à la surveillance de ces effets secondaires et les stratégies pour les atténuer comprennent la diminution de la dose ou l’ajustement de la formulation du produit. Certaines de ces données ont été présentées lors d’une récente conférence scientifique, vous pouvez trouver plus d’informations à ce sujet ici.

Dans l’ensemble, les traitements à base de cannabinoïdes sont généralement recommandés comme traitement d’appoint pour les douleurs chroniques non cancéreuses. Lorsqu’on envisage un traitement à base de cannabinoïdes, il est important qu’une discussion ait lieu entre le prestataire de soins et le patient dans le cadre d’un processus de décision partagé (Chang et al., 2021). En effet, l’efficacité des cannabinoïdes, les effets indésirables potentiels, le coût et la stigmatisation associée doivent être abordés afin que les patients soient bien renseignés.

De plus, les données recueillies à Santé Cannabis montrent que le cannabis médical peut traiter la douleur et les troubles du sommeil.  Notre équipe de soins de santé utilise le cannabis médical comme traitement d’appoint pour la douleur chronique. (Häuser, W., et al. 2018)

Algorithme basé sur un consensus

Une initiative canadienne récente a produit un algorithme consensuel sur l’introduction en toute sécurité de traitements à base de cannabinoïdes et la réduction progressive des opioïdes chez les patients ayant de la douleur chronique. Selon cet algorithme, les traitements à base de cannabinoïdes peuvent être envisagés chez les patients ayant de la douleur chronique qui prennent des opioïdes et qui n’atteignent pas leurs objectifs de traitement, qui ont des effets indésirables liés aux opioïdes ou qui risquent de subir des méfaits liés aux opioïdes (Sihota et al., 2021). L’algorithme ne prévoit pas de restriction sur l’âge, étant donné qu’il n’y a aucune raison valable d’éviter de prescrire un traitement à base de cannabinoïdes avant un certain âge si le patient prend déjà des opioïdes.

Envisager une fin à l’état d’urgence

Nous attendons avec impatience le jour où la crise des opioïdes ne sera plus considérée comme un état d’urgence. Il n’existe pas de stratégie unique pour résoudre ce problème. Des projets tels qu’une diminution de la stigmatisation, la prévention de la douleur, la création de centres de réhabilitation, la réduction de l’utilisation d’opioïdes et bien d’autres doivent fonctionner ensemble afin de réduire le nombre de vies perdues tragiquement.

Chez Santé Cannabis, nous faisons une petite partie du travail à accomplir, en proposant aux gens une alternative aux opioïdes pour traiter les symptômes de la douleur chronique. Nous attendons avec impatience le jour où le cannabis médical sera une option pour un plus grand nombre de patients lorsqu’ils chercheront de l’aide pour leur douleur auprès de leur médecin de famille. 

Pour les médecins et les infirmier·ère·s praticien·ne·s spécialisé·e·s du Québec qui souhaitent contribuer à mettre fin à l’état d’urgence, nous proposons le Programme de formation pour prescripteurs qui fournit des informations pratiques sur l’utilisation clinique du cannabis médical. Nous venons justement de publier un nouveau module sur la douleur non cancéreuse et le cannabis médical. Inscrivez-vous gratuitement ici

Ressources (principalement en anglais) 

https://www.nature.com/articles/d41586-019-02686-2

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32419434/

https://health-infobase.canada.ca/substance-related-harms/opioids-stimulants/maps

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Chaque année, nous attendons avec enthousiasme le symposium de l’International Cannabinoid Research Society (ICRS), qui réunit des leaders mondiaux dans le domaine de la recherche sur le cannabis, notamment médical. Nous trouvons les présentations enrichissantes et en ressortons avec une connaissance plus approfondie de notre domaine.

Cette année, nous étions ravis d’être sélectionnés parmi les nombreuses candidatures pour une présentation orale et deux affiches mettant en lumière le travail de notre équipe de recherche et de toute notre clinique.

Le Symposium

La International Cannabinoid Research Society (Société internationale de recherche sur les cannabinoïdes, traduction libre) est une organisation apolitique et non religieuse qui se consacre à la recherche scientifique dans tous les domaines des cannabinoïdes. Elle compte plus de 650 membres internationaux qui étudient les cannabinoïdes endogènes, dérivés de plantes et synthétiques, ainsi que les lipides bioactifs associés. https://new.icrs.co/ICRS2021/ICRS2021/

Chaque année, la société organise un symposium pour présenter les dernières avancées de la recherche sur les cannabinoïdes. 

En raison de la pandémie de COVID-19, le symposium s’est tenu virtuellement cette année. Il a néanmoins été un succès avec plus de 70 présentations orales et 180 affiches, réunissant les meilleurs chercheurs et cliniciens de la communauté du cannabis médical.  Nos présentations portaient sur l’impact du cannabis médical sur la gestion de la douleur (une affiche) et sur le rôle du cannabidiol (CBD) dans la gestion des symptômes (une affiche et une présentation orale). 

Traitements à base de cannabinoïdes pour la douleur chronique 

L’affiche sur les traitements à base de cannabinoïdes pour la douleur chronique a illustré l’efficacité globale des ces traitements ainsi que leur impact en fonction des facteurs démographiques, notamment la formulation du traitement, la méthode d’administration et le mécanisme de la douleur. Cette étude portant sur 198 patients avec la douleur comme symptôme principal a fourni une indication préliminaire selon laquelle les traitements à base de cannabinoïdes peuvent être considérés comme un complément pour le traitement de divers types de douleur autres que la douleur neuropathique. Les résultats sont à la fois novateurs et nécessitent une étude plus approfondie. Contrairement à la littérature actuelle, les produits oraux riches en CBD étaient la méthode d’administration et le produit privilégiés.

cliquez pour visualiser CBM_for_Chronic_Pain poster

La mode du CBD

L’autre affiche parlait de la mode actuelle du CBD. De nombreux pays légalisent maintenant des produits riches en CBD, mais la confirmation du potentiel thérapeutique de ces produits a pris du retard et nécessite de la recherche supplémentaire. Notre étude a comparé l’efficacité à réduire le fardeau des symptômes des produits riches en CBD et des produits combinant THC et CBD (THC:CBD) chez 1095 patients. L’étude a montré une amélioration minime des symptômes avec les traitements riches en CBD, ainsi que la nécessité des traitements de cannabis médical à base de CBD et de THC pour améliorer l’efficacité à traiter certains symptômes. 

Dans l’étude présentée oralement, nous avons évalué les effets des traitements riches en CBD sur la répartition globale des symptômes et ceux de la transition d’un traitement riche en CBD à un traitement combinant THC et CBD chez 279 patients. Nos résultats montrent que les produits riches en CBD peuvent être efficaces pour traiter simultanément plusieurs symptômes exprimés en même temps. Plus précisément, cette étude indique un impact positif plus significatif de l’initiation des traitements à base de CBD chez les patients qui présentent un nombre élevé de symptômes sévères, quel que soit le produit utilisé après la première visite de suivi. 

Nous sommes très heureux d’annoncer qu’un manuscrit complet relatif à cet ensemble de données a été récemment publié dans le Journal of Cannabis Research. 

cliquez pour visualiser The_CBD_Craze poster

Que veut-on vraiment dire par produits riches en CBD, THC:CBD et riches en THC ?

Les produits à base de cannabis, y compris ceux à usage médical, contiennent plus de 100 cannabinoïdes, parmi lesquels le Δ9-tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont présents en concentrations importantes, mais variables, et ont suscité le plus d’attention. Les produits disponibles au Canada sont classés en fonction de leur concentration en THC et en CBD, exprimée soit en pourcentage massique (% p/p) pour les fleurs séchées, soit en concentration massique (milligrammes/millilitres ; mg/mL) pour les produits à base d’huile. Lorsque nous parlons de produits riches en CBD, THC:CBD et riches en THC, nous regroupons les produits en fonction de leur concentration en CBD et en THC. 

Riche en CBD signifie que le produit contient une forte concentration de CBD et quasiment pas de THC. Dans le cadre du programme canadien d’accès au cannabis médical, les huiles de cannabis riches en CBD contiennent environ 0,5-1 mg de THC/mL et 20-25 mg de CBD/mL, selon le fabricant du produit. Au Canada, les produits riches en CBD peuvent provenir aussi bien de la plante de chanvre que d’autres variétés de plantes de cannabis (pour en savoir plus sur la réglementation du CBD au Canada, cliquez ici). 

THC:CBD signifie que le produit contient des concentrations à peu près équivalentes de CBD et de THC. 

Riche en THC signifie que le produit contient une forte concentration de THC et pratiquement pas de CBD. La concentration de THC peut aller jusqu’à 30 % dans les produits de cannabis à base de fleurs séchées disponibles au Canada. 

Le CBD a une structure similaire au THC, mais il ne provoque ni intoxication ni euphorie. Comme le CBD produit peu d’effets indésirables (Chesney et al., 2020), les patients et les cliniciens préfèrent généralement débuter avec un traitement à base de cannabis médical avec des produits riches en CBD, de façon à limiter l’utilisation du THC et ses effets indésirables potentiels (Brown, 2020). Le THC peut être ajouté plus tard de façon progressive pour améliorer l’efficacité du traitement sur des symptômes spécifiques.

Tableau 1: Teneur en THC et CBD (en volume mg/mL) et ratio THC:CBD correspondant pour trois des huiles les plus autorisées chez Santé Cannabis, en fonction de la catégorie (riche en CBD, THC:CBD, riche en THC). 

Table 2: Teneur en THC et CBD (en pourcentage massique (% p/p) et ratio THC:CBD correspondant pour trois des produits de fleurs séchées les plus autorisées chez Santé Cannabis, en fonction de la catégorie (riche en CBD, THC:CBD, riche en THC). 

Pour en savoir plus sur les dosages spécifiques à recommander à vos patients, visitez notre page de formation internationale pour découvrir nos programmes uniques d’apprentissage clinique et de préceptorat.

Conclusion

Comme anticipé, le symposium a été une excellente occasion d’en apprendre davantage sur toutes les initiatives de recherche passionnantes portant sur les cannabinoïdes et qui se déroulent dans le monde entier. Tant de personnes se consacrent à la recherche sur le cannabis médical afin d’en améliorer l’accès pour les patients, et nous sommes fiers de pouvoir jouer un rôle dans l’avancement des connaissances au niveau mondial. Nous avons hâte de participer à l’événement de l’année prochaine qui, nous l’espérons, se déroulera en personne. 

Nous remercions tous nos patients qui ont participé à notre étude observationnelle collectant des données du monde réel. Ces présentations n’auraient pas été possibles sans votre dévouement à faire avancer la recherche sur le cannabis. 

Pour en savoir plus sur nos programmes de recherche et pour vous impliquer, visitez notre page Partenaires de recherche.

Auteur

Lucile Rapin

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Le 8 mars était la Journée internationale de la femme et cette année, le thème est #ChooseToChallenge. Ce thème souligne l’importance de remettre en question les préjugés et les idées fausses dans le but de créer un monde plus inclusif et plus égalitaire pour tous les genres.

À Santé Cannabis, ce thème nous a interpellés. Nous reconnaissons le fait que la communauté médicale et l’industrie du cannabis médical ont certains préjugés et idées fausses sur la santé des femmes, entre autres sur les effets du cannabis médical, les habitudes de consommation et l’impact sur la vie familiale et professionnelle.

Nous reconnaissons également que les chercheurs et les professionnels de la santé font des efforts considérables pour corriger ces injustices qui persistent depuis longtemps.

Nous devons constamment nous remettre en question et nous demander : en faisons-nous assez pour faire valoir les droits des femmes dans notre clinique et dans le cadre de nos projets de recherche ? 

Notre objectif sera de continuer à aller plus loin que le statu quo, non seulement en mars, mois de l’histoire des femmes, mais aussi chaque jour après.

Dans ce texte, nous allons explorer les lacunes existantes relatives à la santé féminine, ainsi que l’association entre le cannabis et les femmes en tant que patientes et pionnières du secteur.

Manque de connaissances sur la santé des femmes 

Dans la pratique médicale moderne, les femmes reçoivent un traitement égal à celui des hommes, n’est-ce pas ? 

Pas toujours.

Une excellente introduction au sujet nous vient de la Dr Alyson J. McGregor (MD), directrice de la division du premier programme de médecine d’urgence liée au sexe et au genre (Sex and Gender Emergency Medicine) à la Alpert Medical School de la Brown University (aux États-Unis), et de son livre : Sex Matters: How Male-Centric Medicine Endangers Women’s Health—and What We Can Do About It. L’autrice y expose clairement les disparités actuelles sur la recherche médicale entre les hommes et les femmes et les défis auxquels les femmes sont confrontées dans ce qu’elle appelle « le système médical centré sur l’homme ».

« Le modèle de médecine centré sur l’homme est tellement omniprésent dans nos systèmes de santé, nos procédures de soins et notre philosophie que beaucoup ne se rendent même pas compte de son existence. À cette époque de grands progrès en médecine, la plupart des gens supposent que les différences des femmes sont déjà prises en compte – mais rien n’est plus faux. » – docteure Alyson McGregor (traduction libre)

Les hommes et les femmes diffèrent non seulement au niveau de leurs organes reproducteurs, mais aussi sur le plan biochimique en raison des hormones sexuelles et de leurs effets multisystémiques. Ces différences essentielles devraient avoir un impact sur la manière dont la médecine est pratiquée et dont la recherche est menée.

Toutefois, comme l’explique si bien le livre de la Dr McGregor, il existe un important manque de connaissances faisant que les hommes et les femmes ne bénéficient pas de façon équitable de la recherche clinique et des soins médicaux. C’est un fait connu qu’il existe des différences physiologiques importantes dans la fonction cardiaque entre les hommes et les femmes (par exemple, la susceptibilité à l’allongement de l’intervalle QT et aux arythmies cardiaques graves) (article). Ces distinctions entre les sexes, associées à un manque de sensibilisation, se traduisent par des différences dans le diagnostic et le traitement pour les femmes atteintes d’une maladie cardiaque comparé aux hommes. Les résultats pour les femmes sont moins bons (lire ici que les femmes meurent plus que les hommes), mais les choses commencent à changer grâce à une plus grande sensibilisation et à de la recherche mieux pensée. (article)

En recherche clinique, les femmes sont exclues des premières phases d’étude en raison de leur capacité de procréation qu’on cherche à protéger. C’est la norme et ces exclusions trouvent leur origine dans les travaux internationaux visant à améliorer l’éthique de la recherche (Déclaration d’Helsinki de l’AMM; Rapport Belmont).

Suivant les normes éthiques actuelles, une femme en âge de procréer n’a pas l’option de fournir un consentement libre et éclairé indiquant qu’elle n’a pas l’intention d’avoir des enfants, ce qui, hypothétiquement, pourrait lui permettre de participer à la première phase de recherche clinique. Par la suite, les médicaments ou traitements qui sont jugés sûrs pour les hommes passent aux phases d’essai suivantes où les femmes sont généralement incluses, sans vraiment considérer si les effets secondaires varient en fonction du sexe. En effet, pour déterminer s’il existe des différences en fonction du sexe dans l’efficacité du traitement et les effets indésirables, il faudrait logiquement analyser les données par sexe.

De manière frappante, un article de 2017  rapporte que sur 100 essais contrôlés randomisés au Canada, 98% des études ont mentionné le sexe des sujets dans les caractéristiques sociodémographiques, mais seulement 6% ont rapporté des analyses de sous-groupes par rapport au sexe. Parmi celles-ci, une seule étude a commenté les défis méthodologiques liés à l’analyse des sous-groupes ou à l’interprétation des résultats et les implications pour la pratique clinique. La recherche clinique doit s’améliorer pour mieux servir tous les sujets des essais cliniques.

Les femmes et le cannabis

Les patientes sous traitement au cannabis médical

De juillet à novembre 2020, 64% des patients suivis à Santé Cannabis étaient des femmes. Très fréquemment, notre équipe médicale voit des patient.e.s qui ont essayé plusieurs médicaments et traitements sans succès. Ils et elles sont souvent fatigués et cherchent simplement quelque chose qui fonctionne pour les soulager. Le cannabis médical peut apporter un soulagement pour certain.e.s ; mais les patients disent aussi qu’ils se sentent écoutés et bien accompagnés dans nos cliniques, et cela fait toute une différence.

La fibromyalgie est un exemple de problème de santé que nous voyons fréquemment dans nos cliniques et qui affecte les femmes de manière disproportionnée. Pendant longtemps, les patients vivant avec ce type de douleur chronique se sont fait dire que la douleur était dans leur tête. Aujourd’hui, bien que cette condition soit mieux connue, elle nécessite un diagnostic d’exclusion. Cela signifie que lorsque les médecins tentent de trouver le problème, il faut exclure d’autres maladies ou conditions probables à l’aide de nombreux tests et d’imagerie médicale. Par conséquent, même lorsque leur douleur est reconnue (ce qui n’est pas toujours le cas – article), les patient.e.s doivent souvent attendre longtemps avant de recevoir leur diagnostic et ce, en endurant une douleur constante. Pour celles et ceux dont le diagnostic est établi, il existe quelques traitements médicaux, mais aucun n’est efficace pour soulager tous les symptômes à la fois.

Alors que la fibromyalgie reste difficile à diagnostiquer et à traiter, il est important de se demander pourquoi cette situation persiste. Si nous traitions les hommes et les femmes équitablement dans les protocoles de recherche, et si nous investissions de la même manière dans la santé des femmes et des hommes, y aurait-il plus de progrès ? Si la douleur des femmes était traitée avec le même sérieux que celle des hommes, quel serait l’état actuel du diagnostic et du traitement ?

Différences liées au sexe par rapport au cannabis médical :

Dans la recherche sur le cannabis médical comme dans de nombreux autres domaines de la recherche clinique, on constate un manque d’analyse liée au sexe et au genre dans les études. À l’heure actuelle, nous savons à peine quelles différences liées au sexe peuvent exister pour ce qui est de l’efficacité et des effets indésirables du cannabis médical.

Néanmoins, les résultats de recherches récentes montrent certaines différences en fonction du sexe des sujets:

• Les femmes sont plus susceptibles de prendre du cannabis à des fins médicales pour soulager l’anxiété, les nausées, l’anorexie, le syndrome du côlon irritable et les maux de tête que les hommes. (article 1, article 2)
• Alors que les hommes rapportent plus fréquemment inhaler le cannabis médical, les femmes ingèrent plus fréquemment des produits de cannabis médical (ce qui procure des effets plus durables, généralement préférés à des fins thérapeutiques). (article)
• Les femmes sont plus sensibles aux faibles doses de cannabis ; elles ressentent les mêmes effets aigus que les hommes malgré des concentrations plasmatiques de THC plus faibles. (article 1, article 2)
• Les femmes sont plus susceptibles de ressentir de l’anxiété ou de la nervosité, de la fébrilité et un accroissement subjectif du rythme cardiaque après la prise de THC comparé aux hommes (administration orale ou inhalée, dose allant de 5 à 25 mg de THC et en contrôlant pour le poids et la concentration sanguine). (article)

Une autre différence importante liée au sexe qui doit être prise en compte est le cycle menstruel. Un certain progrès a été réalisé pour comprendre comment la perception de la douleur varie en fonction du cycle menstruel. Selon une étude italienne (ainsi que quelques études antérieures), la perception de la douleur est accrue durant la phase lutéale comparée à la phase folliculaire. Il serait extrêmement intéressant d’étudier l’impact du cycle menstruel sur la perception de la douleur chez les patientes utilisant du cannabis médical, étant donné que les œstrogènes interagissent directement avec le système endocannabinoïde en modulant l’expression des récepteurs cannabinoïdes. (article) 

Qu’est-ce qu’on peut faire ?

Malheureusement, en tant que personne s’identifiant comme femme, il se peut que vous deviez défendre vos intérêts auprès de votre équipe soignante. Pour vous assurer que les différences liées au sexe sont prises en considération, la première chose à faire est de communiquer avec votre professionnel de la santé et de lui poser ce genre de question : demandez si tel traitement a été testé et analysé spécifiquement dans la population féminine ; demandez quel est le dosage adéquat pour une femme et s’il existe des interactions médicamenteuses avec, par exemple, des contraceptifs hormonaux.

En tant que professionnel de la santé, il nous incombe de reconnaître le manque de connaissances lorsque nous travaillons avec différents groupes de patients, ainsi que de surveiller continuellement et de fournir des conseils pour tout traitement pouvant fonctionner différemment chez les femmes. Si cela fait déjà partie de votre pratique habituelle, envisagez de partager les informations concernant ces disparités avec vos collègues, car c’est l’éducation continue, la défense des droits des patientes et la sensibilisation qui aideront vos patientes. L’idéal serait qu’une femme n’ait pas à se battre pour adresser cet enjeu avec son professionnel de la santé, et qu’au contraire son professionnel de la santé travaille activement à améliorer les soins qui sont offerts aux patientes.

Le cannabis médical est légalement disponible au Canada depuis 20 ans maintenant ; bien que les choses aient progressé, il reste encore du travail à accomplir. Comme nous l’avons mentionné plus tôt, nous ne disposons pas d’informations claires sur comment et pourquoi les femmes peuvent obtenir des résultats et des effets indésirables différents avec le cannabis médical. En tant que chercheurs, nous nous demandons si nous faisons le travail nécessaire pour faire progresser la santé des femmes, notamment en ce qui concerne le cannabis médical.

Représentation dans la médecine et la recherche en santé

Les femmes en tant que pionnières du secteur du cannabis médical

Nous sommes fermement convaincu.e.s que le changement se poursuivra en même temps que  l’engagement au fur et à mesure que la représentation des sexes dans la main-d’œuvre s’améliorera. Des avancées concrètes ont été réalisées au cours des dernières décennies, et désormais la majorité des organisations et des employé.e.s considèrent la diversité comme une priorité.

Au Canada, des données récentes indiquent que les femmes constituent une grande majorité (78,7 %) des diplômés postsecondaires dans le domaine de la santé et les domaines connexes. En 2018, les femmes ont obtenu plus de la moitié (54,5 %) des doctorats en médecine au Canada. Il est prévu que la croissance de la représentation féminine dans le domaine de la santé se poursuive, avec un taux de croissance estimé à 33 % en 2030. 

Cela dit, la représentation féminine est essentielle dans les rôles de direction et d’encadrement des secteurs de la santé et de la recherche. C’est ce qui, selon nous, contribuera le plus à changer ce système participant au maintien de biais ou préjugés sexistes dans la médecine et la recherche clinique. Ces dernières années ont vu une amélioration notable, mais les femmes, en particulier les femmes de couleur, sont toujours fortement sous-représentées. (article)

Traduction libre à visée éducative. Titre original: Women are better represented in healthcare at all levels than in corporate America overall. Retrouvez le graphique original dans son article ici

L’Organisation mondiale de la santé propose quelques initiatives visant à combler les écarts de représentation entre les sexes ainsi que les écarts de rémunération bien documentés au sein du personnel du domaine de la santé à l’échelle mondiale. On peut les retrouver dans le document Ressources humaines pour la santé : Stratégie mondiale à l’horizon 2030, qui peut être téléchargé en français, en anglais, en chinois et en russe. 

Dans l’industrie du cannabis médical, la prohibition historique du cannabis (ou marijuana) et la stigmatisation qui y est associée affectent à la fois les habitudes de consommation et les décisions professionnelles. En conséquence, l’industrie florissante du cannabis est fortement dominée par les hommes, ce qui peut contribuer à l’absence de programmes et d’études consacrés aux expériences des femmes avec le cannabis. Certaines initiatives ont été lancées pour aborder la question de la diversité des sexes dans l’industrie du cannabis, par exemple cette étude visant à recueillir des données sur les expériences des femmes travaillant dans l’industrie du cannabis. 

La représentation est importante, et lorsque nos conseils d’administration, nos cliniques et nos producteurs mettent à profit une main-d’œuvre diversifiée, nous savons qu’il est plus probable que la diversité soit prise en compte dans la planification, les programmes et les projets.

Santé Cannabis est fière d’être une organisation dirigée par des femmes, où cinq de nos sept postes de directeurs et de cadres sont occupés par des femmes. Nous nous efforçons de reconnaître et de relever les défis de la représentation au sein de notre organisation et auprès de nos partenaires et collaborateurs provenant des domaines de la santé et de la recherche.

Sexe, genre et identité

Depuis longtemps, la science a tendance à rendre ce qui est général la norme. Nous reconnaissons que ce texte a défini la santé des « femmes » et des « hommes » de manière très vague et qu’il n’aborde pas une représentation complète des genres et des sexes. Le genre est une construction sociale, alors que le sexe est biologique, et la langue française ne possède pas les termes qui permettraient d’exprimer pleinement toutes les différences et similitudes des personnes qui s’identifient comme femmes ou comme individu non binaire. 

• Le sexe implique un ensemble de marqueurs biologiques et l’utilisation du terme « sexe féminin » inclut souvent, de façon implicite et sans s’y limiter, les chromosomes, l’expression génétique, l’anatomie reproductive et les hormones.
• Le genre représente l’identité propre d’une personne et est ouvert à un large éventail d’expressions, de comportements, de rôles et d’identités. Le rôle associé au genre dans la société influence les attentes, les expériences, la perception de soi ainsi que la répartition des ressources. 

Le sexe et le genre d’une personne ne sont pas nécessairement liés. (référence)

En 2021, Santé Cannabis s’engage à explorer davantage et à écrire sur ces sujets, tant du point de vue médical que de la santé publique.

#ChooseToChallenge:

Pendant longtemps, les cliniques Santé Cannabis ne consignaient que le sexe des patients (tel qu’attribué par le numéro d’assurance-maladie du Québec), mais les modifications apportées au protocole de recherche permettent maintenant de recueillir également l’identité de genre des patients. Une étape à la fois, nous nous efforçons d’améliorer les connaissances collectives sur les traitements au cannabis médical en perfectionnant continuellement le processus de collecte de données.

En juin 2021, Santé Cannabis organisera deux ateliers, l’un en français et l’autre en anglais, afin d’aider notre personnel à mieux comprendre la complexité et l’importance du genre dans le milieu de travail. L’un des résultats de cette formation sera d’assurer l’utilisation d’un langage inclusif relativement au sexe et au genre. Particulièrement, nous mettrons l’accent sur la création d’un espace dans lequel les patients qui accèdent aux soins de santé se sentent à l’aise et ce, en utilisant un langage neutre ainsi qu’en évitant tout malentendu pouvant conduire à des erreurs médicales ou à des préjudices potentiels.

Nous cherchons à être inclusifs pour chaque personne qui visite notre clinique, en tant que patient, comme partenaire ou comme membre du personnel et c’est pourquoi investir dans la formation sur la diversité est une priorité. Le programme de formation des employés de Santé Cannabis ajoutera différents sujets sur la diversité et l’inclusion tout au long de l’année 2021. Cet investissement dans la formation sur la diversité est fondamental pour le service que nous offrons à nos patients et la façon dont nous interagissons entre collègues.

Conclusion:

Il est clair qu’il existe un écart important dans le domaine de la santé entre les hommes et les femmes, même en 2021. La recherche n’est pas toujours conçue pour prendre en compte les différences d’expression de problèmes de santé et les différents résultats suite aux traitements pour les hommes et les femmes ; ceci signifie que dans la pratique clinique, les hommes et les femmes peuvent ne pas recevoir la même qualité de soins, car les plans de traitement peuvent être créés sans tenir compte des caractéristiques biologiques propres aux femmes. Alors que plus de la moitié de nos patients sont des femmes, nous n’avons pas encore une compréhension détaillée de la façon dont les effets du cannabis diffèrent entre les hommes et les femmes. Enfin, les femmes font de grandes avancées dans le domaine de la santé, mais dans les postes de direction, ces dernières sont encore loin derrière leurs homologues masculins.

Il nous reste du travail à faire.

La bonne nouvelle, c’est que le travail a commencé. En sensibilisant les gens à ces questions, nous contribuerons à les surmonter, en particulier si vous êtes un ou une professionnel de la santé, chercheur ou chercheuse, patient ou patiente. L’amélioration de notre collecte de données et la formation de notre équipe pour la rendre plus consciente et inclusive sont quelques actions parmi tant d’autres qui feront la différence. Notre équipe de direction majoritairement féminine ainsi que les idées créatives et inclusives qu’elle développe en permanence font notre fierté. 

Et vous, comment choisirez-vous de vous mettre au défi pour contribuer à construire un monde plus inclusif ?

Auteurs : Charlotte Bastin, Eva McMillan

Ce(tte) œuvre est mise à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 4.0 International.

Une étude récente de Santé Cannabis suggère cependant que les traitements médicaux au cannabis riches en CBD n’entraînent à eux seuls qu’une modeste amélioration des symptômes.

Est-ce que les preuves de l’efficacité du CBD appuient le battage médiatique ?

PREUVES LIMITÉES DU SOULAGEMENT DES SYMPTÔMES

Le cannabidiol, ou CBD, est le principal cannabinoïde présent dans le chanvre, et est généralement le deuxième cannabinoïde le plus courant dans la plante de cannabis. Plus récemment, dans le cadre du programme canadien d’accès au cannabis médical, des variétés de cannabis et des produits de cannabis à des fins médicales ont été mis au point pour contenir principalement du CBD, bien que des traces de THC et d’autres cannabinoïdes soient présentes.

Le CBD est connu pour ses effets antiépileptiques et anxiolytiques appuyés par des preuves cliniques et précliniques. Plusieurs études ont également mis en évidence des effets anti-inflammatoires, immunomodulateurs, antipsychotiques et neuroprotecteurs. Pourtant, les mécanismes des effets du CBD restent mal compris et le manque de preuves appuyant bon nombre de ses propriétés thérapeutiques potentielles s’avère être un obstacle à son utilisation clinique.

Les crises associées à l’épilepsie réfractaire sont les symptômes pour lesquels il existe le plus de preuves appuyant l’utilisation du CBD. Epidiolex^®, le premier produit pharmaceutique à base de CBD, a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine en 2018 en tant qu’anticonvulsivants dans le traitement du syndrome de Lennox-Gastaut et du syndrome de Dravet. Il a également été approuvé par l’Agence européenne des médicaments en 2019, mais n’est pas disponible au Canada pour l’instant.

Les résultats de 5 essais contrôlés randomisés suggèrent également des preuves modérées que le CBD peut aider à réduire les symptômes de la psychose.

Bien que les preuves appuyant le CBD comme anxiolytique soient limitées, les cliniciens de Santé Cannabis ont observé de bons résultats en utilisant des traitements riches en CBD pour soulager les symptômes d’anxiété. Une récente augmentation du nombre d’études à long terme et de haute qualité sur le CBD et l’anxiété pourrait offrir des résultats plus concluants au cours des prochaines années. Néanmoins, les troubles mentaux comme l’anxiété ne représentent pour l’instant qu’environ 6 % des cas de patients chez Santé Cannabis.

Il existe également des preuves limitées que le CBD pourrait servir de traitement pour les symptômes de sevrage et les envies associées aux troubles liés à la consommation de substances.

SI VOUS VOULEZ EN SAVOIR PLUS SUR L’UTILISATION DU CBD ET SUR LES TRAITEMENTS MÉDICAUX À BASE DE CANNABIS, INSCRIVEZ-VOUS À NOTRE PROGRAMME DE FORMATION POUR MÉDECINS

CBD vs CBD et THC

La popularité du CBD s’est accrue en partie grâce à son bon profil de sécurité et au fait qu’il ne cause pas les effets psychoactifs généralement associés au THC.

Ces caractéristiques ont, dans une certaine mesure, contribué à créer l’impression que le CBD a une plus grande valeur médicale et thérapeutique que le THC. Dans certains pays, les autorités ont même lancé des programmes d’accès au cannabis à des fins médicales qui reposent exclusivement sur les plans de traitement au CBD.

La plus récente étude clinique de Santé Cannabis suggère cependant que les traitements riches en CBD ne produisent en fait que des améliorations limitées dans la gestion des symptômes, comparé aux plans de traitement qui combinent à la fois le CBD et le THC.

Dans certains contexts, l’utilisation du THC pourrait parfois être nécessaire pour que les patients tirent davantage de bénéfices de leur traitement médical au cannabis.

L’étude de Santé Cannabis devait être présenté au symposium annuel de la Société internationale de recherche sur les cannabinoïdes et sera publié plus tard cette année.

Elle a été menée auprès de patients qui ont commencé un traitement médical au cannabis dans l’une de nos quatre cliniques du Québec entre 2017 et 2019. L’étude a suivi deux groupes durant cette période : un groupe de 715 patients à qui l’on a prescrit des traitements riches en CBD et un groupe de 380 patients à qui l’on a prescrit à la fois des traitements au THC et au CBD.

L’efficacité des traitements a été évaluée à l’aide d’un questionnaire médical standardisé et d’outils d’évaluation validés tels que l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS), le Brief Pain Inventory (BPI) et l’EQ5D au départ (BL), ainsi qu’un suivi à 3 mois (FUP1) et 6 mois (FUP2).

L’étude a révélé que les patients dont le plan de traitement reposait uniquement sur des produits à base de CBD ont fait état de moins d’améliorations et de bienfaits que ceux qui ont intégré à la fois le THC et le CBD dans leur traitement. Le groupe de patients ayant reçu du CBD et du THC a montré une amélioration plus importante pour presque tous les éléments évalués, par une marge statistiquement et cliniquement significative.

Des données supplémentaires et une enquête plus approfondie sont encore nécessaires pour valider davantage ces résultats et pour contrôler les biais potentiels.

En attendant, en l’absence de résultats d’autres études, il est probablement préférable d’aborder l’engouement pour le CBD avec prudence et peut-être une dose de scepticisme. Santé Cannabis reste cependant désireux de poursuivre la recherche clinique sur le sujet en coopération avec d’autres participants dans les domaines scientifique, pharmaceutique et médical du cannabis.

Pendant cette crise sans précédent, la Semaine nationale la santé mentale offre une occasion importante de discuter des idées fausses et des tabous entourant le cannabis médical et la santé mentale, notamment dans le contexte de sa popularité croissante et des nouveaux cadres réglementaires. 

En effet, les professionnels de la santé et leurs patients se tournent de plus en plus vers le cannabis médical comme option possible lorsque les approches conventionnelles de traitement de l’anxiété se sont révélées inefficaces. 

Pourtant, l’utilisation du cannabis médical comme traitement de la santé mentale est particulièrement complexe, et les preuves cliniques de haute qualité sont encore limitées et parfois contradictoires. De plus, ses effets sont souvent mal compris par les patients, dont certains ont des attentes irréalistes quant aux avantages thérapeutiques possibles. 

L’IMPORTANCE DU SOUTIEN ET DU SUIVI

Selon l’expérience de Santé Cannabis, les effets des cannabinoïdes sont très individualisés. Les approches cliniques pour des différentes conditions de santé mentale reposent également sur des composés, des dosages et des méthodes d’administration très spécifiques. 

L’intégration d’une éducation individualisée et d’un accès supervisé aux traitements à base de cannabis est cruciale pour garantir que les patients qui sont en quête de traitements efficaces reçoivent le soutien dont ils ont besoin pour prendre des décisions sûres et éclairées. 

Dans des environnements réglementaires comme au Canada et certains États américains, où le cannabis est légal et facilement accessible, l’intégration dans les modèles de soins de santé peut contribuer à atténuer les risques d’une utilisation non supervisée. 

Toute décision d’utiliser du cannabis médical pour traiter un problème de santé mentale doit être prise avec le soutien étroit d’un professionnel de la santé et d’un expert en santé mentale. 

VOUS SOUFFREZ D’ANXIÉTÉ ? VOUS N’ÊTES PAS SEUL

Selon une étude de l’Agence canadienne de santé publique de 2016, plus de trois millions et demi de Canadiens vivent avec de l’anxiété ou un trouble de l’humeur. Les troubles anxieux englobent un éventail de conditions, notamment le trouble d’anxiété généralisée, le trouble d’anxiété sociale, des phobies spécifiques et d’autres conditions caractérisées par des sentiments importants d’anxiété et de peur. 

Bien que la thérapie cognitivo-comportementale ou la psychothérapie soient souvent recommandées comme options de traitement non pharmaceutiques, seulement environ 20 % des Canadiens souffrant de troubles de l’anxiété ou de l’humeur déclarent avoir bénéficié d’un conseil psychologique pour les aider à gérer leur état. En revanche, plus de 90 % déclarent utiliser ou avoir utilisé des médicaments sur ordonnance pour traiter leur trouble. 

Les inhibiteurs de la sérotonine, les médicaments anxiolytiques classiques comme les benzodiazépines et les antidépresseurs sont les traitements pharmaceutiques les plus couramment prescrits pour l’anxiété. Bien que ces traitements se soient avérés efficaces, des effets secondaires indésirables et nuisibles sont souvent signalés suite à leur utilisation.

Lorsque les patients ne répondent pas bien à ces traitements pharmaceutiques, l’utilisation médicale de produits à base de cannabidiol (CBD) peut être une alternative sécuritaire. 

LE CBD COMME TRAITEMENT COMPLÉMENTAIRE : ÉLABORER DES PLANS DE TRAITEMENT AVEC SANTÉ CANNABIS

Le CBD est généralement bien toléré, présente un bon profil de sécurité et une efficacité démontrée en tant qu’anxiolytique, ce qui en fait le cannabinoïde de choix pour traiter l’anxiété. [i]

Après évaluation des antécédents médicaux, des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques et le dépistage des facteurs de risque potentiel, les traitements de l’anxiété chez les patients de Santé Cannabis sont généralement initiés par l’ingestion d’huiles de CBD, administrées avec un compte gouttes, en capsules ou en atomiseur. 

Les traitements médicaux à base de cannabis commencent avec de faibles doses mais augmentent lentement pendant une période de titrage. Les médecins du Québec qui souhaitent en savoir plus sur les doses et les recommandations de titration peuvent s’inscrire au Programme de formation pour médecins. 

En cas de symptômes d’anxiété aiguë ou de crises de panique, l’utilisation d’atomiseur ou l’inhalation de fleurs séchées ou d’extraits avec un vaporisateur sont recommandés pour leur rapidité d’action, qui se produit en quelques secondes ou minutes. L’apparition des effets par ingestion, en revanche, peut prendre entre une et deux heures.

QU’EN EST-IL DU THC ?

Pour certains patients, de petites doses de THC se sont avérées efficaces pour contrer les crises d’anxiété. La nature biphasique des cannabinoïdes est importante à considérer ici : le THC à petites doses a montré des propriétés anxiolytiques (réduisant l’anxiété), mais des doses plus importantes de THC peuvent induire ou aggraver l’anxiété. [ii] Les patients qui n’ont pas d’expérience avec le cannabis devraient introduire le THC a leur traitement lentement pour éviter d’éventuels effets indésirables.

DANS QUEL CONTEXT LE CANNABIS MÉDICAL EST-IL UN TRAITEMENT APPROPRIÉ CONTRE L’ANXIÉTÉ ?

La plupart de nos patients souffrant d’anxiété sont référés directement par leur psychiatre ou leur médecin de famille. Lors de l’évaluation du dossier d’un patient, notre personnel s’assure que les médicaments de première ligne ont été essayés et que le patient a consulté différents professionnels spécialisés dans le traitement des troubles mentaux. 

Il est important de différencier l’anxiété généralisée de l’anxiété ordinaire. L’anxiété ordinaire est une réaction d’adaptation normale au stress et est transitoire, avec une source qui peut souvent être identifiée. Dans le cas de l’anxiété généralisée, par contre, la source de la peur du patient est diffuse.

Lorsque le cannabis médical est une option valable pour traiter l’anxiété, les patients doivent considérer leur traitement comme un outil parmi d’autres, y compris la psychothérapie et les changements de style de vie, qui peuvent aider à gérer leur santé mentale. Associé à cette approche holistique, le cannabis médical peut être une option qui responsabilise les patients dont l’anxiété est difficile à traiter et les aide à agir sur l’ensemble des changements de style de vie, de l’hygiène du sommeil et de l’exercice jusqu’aux régime alimentaire et la méditation. 

[i] Turna J, Simpson W, Patterson B, Lucas P, Van Ameringen M. Cannabis use behaviors and prevalence of anxiety and depressive symptoms in a cohort of Canadian medicinal cannabis users. J Psychiatr Res [Internet]. 2019 Apr 1 [cited 2019 Mar 4];111:134–9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022395618304783

Zuardi AW, Rodrigues NP, Silva AL, Bernardo SA, Hallak JE, Guimar.es FS, et al. Inverted Ushaped dose-response curve of the anxiolytic effect of cannabidiol during public speaking in real life. Front Pharmacol. 2017;8:259.

Crippa, JA, Derenusson, GN, Ferrari TB, Wichert-Ana L, Duran FL, Martin-Santos R, et al. Neural basis of anxiolytic effects of cannabidiol (CBD) in generalized social anxiety disorder- a preliminary report. J Psychopharmacol [Internet]. 2011 [cited 2019 Aug 19]; Available from: https://www.theroc.us/researchlibrary/Neural%20basis%20of%20anxiolytic%20effects%20of%20cannabidiol%20(CBD)%20in%20generalized%20social%20anxiety%20disorder-%20a%20preliminary%20report.pdf

Bergamaschi MM, Queiroz RHC, Chagas MHN, de Oliveira DCG, De Martinis BS, Kapczinski F, et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-na.ve social phobia patients. Neuropsychopharmacol Off Publ Am Coll Neuropsychopharmacol. 2011 May;36(6):1219–26.

[ii] Fusar-Poli P, Crippa JA, Bhattacharyya S, Borgwardt SJ, Allen P, Martin-Santos R, et al. Distinct effects of {delta}9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol on neural activation during emotional processing. Arch Gen Psychiatry. 2009 Jan;66(1):95–105.

Santé Cannabis a évalué plus de 8 000 patients au cours des six dernières années et a servi de site de recrutement important pour le Registre cannabis Québec. Les patients et leurs équipes soignantes sollicitent notre soutien lorsque les traitements conventionnels ont échoué. D’après notre expérience clinique, l’efficacité du traitement au cannabis médical pour le SCI varie considérablement d’un patient à l’autre, une réalité qui montre l’importance de développer des plans de traitement personnalisés sous la supervision de professionnels de la santé expérimentés.

Pour l’instant, les cliniciens de Santé Cannabis traitent les patients atteints du SCI en conjonction avec d’autres diagnostics. Ils utilisent des plans personnalisés et des sélections de produits pour traiter les symptômes associés tels que le stress, l’anxiété, les troubles du sommeil et la douleur. 

COMPRENDRE LE SCI

Le SCI se caractérise par des douleurs abdominales récurrentes associées à des changements dans les habitudes intestinales, qui se divisent en trois sous-types principaux : SCI avec diarrhée prédominante (SCI-D), SCI avec constipation prédominante (SCI-C) et SICI avec habitudes intestinales mixtes. (SCI-M).

Le SCI est également un trouble non spécifique, ce qui signifie qu’il englobe probablement différentes pathologies qui vont de dysfonctionnements intestinaux non définis à des problèmes de santé mentale et de stress. 

Si Santé Cannabis ne reçoit généralement pas de patients qui ont un diagnostic primaire de SCI, nos médecins et infirmières ont élaboré des plans de traitement pour les patients qui en souffrent comme comorbidité. 

Le SCI est une comorbidité courante dans la fibromyalgie et plusieurs autres troubles de douleur chronique, notamment le syndrome de fatigue chronique, le trouble de l’articulation temporomandibulaire, la douleur pelvienne chronique et la dyspepsie non ulcéreuse. 

L’APPROCHE SANTÉ CANNABIS

Nos cliniciens privilégient une approche holistique qui vise à réduire l’anxiété, le stress et la douleur, tout en incorporant des éléments tels que les changements de régime alimentaire, la méditation et la psychothérapie.

Le raisonnement qui sous-tend le traitement du SCI par le cannabis médical est basé sur la compréhension du système endocannabinoïde (SEC) en tant que modulateur de la propulsion, de la sécrétion et de l’inflammation gastro-intestinales, ainsi que sur la présence de récepteurs associés au SEC dans le système gastro-intestinal. 

Les patients traités pour le SCI à Santé Cannabis se voient principalement prescrire des huiles riches en CBD. Si les patients éprouvent des difficultés à s’endormir après l’ingestion d’une huile riche en CBD, on peut leur prescrire une huile équilibrée en THC:CBD à utiliser la nuit. Des huiles à teneur plus élevée en THC peuvent également être introduites lors de poussées ou de périodes d’inconfort accru, mais toujours en combinaison avec du CBD.

Des données suggèrent que le CBD inhibe l’inflammation gastro-intestinale et pourrait avoir un effet possible sur le contrôle de l’hypersensibilité viscérale et de la douleur, bien que des études restent au stade préclinique. Les résultats des études limitées sur l’utilisation du THC ont donné des résultats mitigés. 

L’IMPORTANCE D’UNE OBSERVATION ET D’UN SUIVI ÉTROITS

Notre expérience clinique souligne également l’importance d’éviter les huiles avec la TCM, car certains patients atteints du SCI ont signalé des troubles digestifs ou une augmentation de la diarrhée suite à leur utilisation. S’assurer de choisir l’huile la plus naturelle disponible ou passer aux gélules peut aider à réduire la quantité d’huile ingérée et à atténuer les effets secondaires associés. 

Les effets du cannabis médical sur les symptômes du SCI sont très variables. Les patients ayant participé à des études rétrospectives et prospectives ont fait état d’un soulagement des symptômes avec du cannabis médical pour les problèmes gastro-intestinaux, mais l’ensemble des preuves de son efficacité reste limité.

Dans certains cas, les patients parviennent à contrôler totalement leurs symptômes, voire à les résoudre. D’autres, en revanche, ressentent des effets secondaires ou n’observent aucun effet. Lorsque les thérapies du SCI ont été inefficaces, les conseils de professionnels de la santé expérimentés sont essentiels pour aider les patients à déterminer si un traitement médical au cannabis pourrait être bénéfique.

Les médecins québécois qui souhaitent en savoir plus sur l’utilisation du cannabis médical pour traiter des problèmes gastro-intestinaux ou d’autres problèmes de santé peuvent s’inscrire à notre programme de formation des prescripteurs pour avoir accès à des services de soutien et à du matériel éducatif gratuits, y compris les directives cliniques que nous avons élaborées pour le traitement de certaines affections. 

Étant donné la diversité des résultats observés, il demeure nécessaire d’augmenter la quantité et la qualité de projets de recherche sur le sujet. Toutefois, l’utilisation du cannabis médical dans le cadre de l’approche de Santé Cannabis offre de l’espoir aux patients atteints du SCI qui n’ont trouvé aucun soulagement avec les autres thérapies essayées.

OFFRES DE FORMATION AVEC SANTÉ CANNABIS

Les médecins du Québec qui souhaitent en savoir plus sur l’utilisation du cannabis médical pour traiter des problèmes gastro-intestinaux ou d’autres problèmes de santé peuvent s’inscrire à notre Programme de formation pour avoir accès à des services de soutien et à du matériel éducatif gratuits, y compris les directives cliniques que nous avons élaborées pour le traitement de symptômes et de conditions spécifiques.

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Alors que les Instituts de recherche en santé du Canada ont augmenté le financement destiné à l’étude du cannabis au cours des deux dernières années, des chercheurs travaillant sur des essais cliniques au Québec, en Ontario, en Colombie-Britannique et en Alberta ont déclaré à La Presse que la réglementation post-légalisation s’avère beaucoup plus restrictive qu’ils ne l’avaient prévu. Selon eux, l’environnement réglementaire actuel entrave la collecte de données indispensables à un moment où l’étude des effets, des risques et des avantages médicaux possibles du cannabis est plus importante que jamais.

Le Dr Matthew Hill, directeur du Consortium canadien pour l’étude des cannabinoïdes et professeur adjoint à l’Université de Calgary, suggère que, bien que Santé Canada gère une situation complexe, il pourrait s’attaquer au problème en créant un comité d’experts pour aider à développer un mécanisme plus simple pour l’approbation des essais cliniques.

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