Demande de renseignement de patients

Si vous avez besoin d'un soutien supplémentaire, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.




    Moyen de communication privilégié

    Jour/heure de préférence pour vous contacter*

    Clinique la plus proche

    Je suis* (sélectionnez tout ce qui s'applique)

    Raison (sélectionnez tout ce qui s'applique)

    Veuillez nous faire part de tout autre détail qui pourrait nous aider à vous accompagner.

    SOUMETTRE

    Fournir des soins de haute qualité est important pour nous