Formulaire Confidentiel

Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à Santé Cannabis

Avant la prise du premier rendez-vous, veuillez noter que nous aurons besoin de tous les documents suivants :

  1. Une référence de votre médecin, d’un ou d’une spécialiste ou d’un infirmier praticien ou d’une infirmière praticienne [vous trouverez le formulaire ici]
  2. Ce questionnaire
  3. Un résumé médical (tout renseignement pertinent, comme des notes, des consultations, des rapports d’imagerie, etc.), en plus d’un historique d’ordonnances des trois à cinq dernières années, fourni par votre pharmacien ou pharmacienne

Les points un (1) et trois (3) peuvent être requis et soumis par télécopieur, courrier, courriel ou être soumis en personne.

Dès que tous les documents nécessaires auront été reçus, notre directeur médical évaluera votre dossier et décidera si le cannabis à des fins médicales est un traitement approprié pour vous. Cette évaluation pourrait prendre environ 12 semaines. Si le cannabis à des fins médicales est un traitement approprié pour vous, nous communiquerons avec vous pour prendre rendez-vous.







    Médecins référents

    Est-ce que vous êtes référé par un médecin traitant ou un infirmier praticien?

    OuiNon

    Social



    Recevez-vous de l'assistance gouvernementale ?

    Raison pour la visite et antécédants médicaux





    Veuillez indiquer si vous utilisez ou si vous avez essayez les traitements suivants :

    PhysiothérapieMassothérapiePsychothérapie / CounselingAcuponctureAutre(s)

    Veuillez indiquer si vous avez un historique ou une présence actuelle des conditions suivantes

    Maladie cardiaque non-contrôléeMaladie du foieMPOC, asthme ou autre troubles respiratoiresSchizophrénie, psychose ou historique familialeTrouble bipolaire ou trouble de personalité borderlineDéficit d'attention ou trouble obsessif compulsifHistorique d'abus sexuels ou physiquesActuellement enceinte, allaitant, ou en train de devenir enceinteAucun susmentionné

    Veuillez décrire votre historique de santé mentale. Avez vous déjà éprouvé une dépression, de l'anxiété, ou autres troubles de santé mentale?

    AnxietéDepressionAutre(s)

    Veuillez décrire comment vos conditions médicales vous affecte dans la vie





    Consommation de drogues à usage récréatif

    Consommez vous de l'alcool?

    Fumez-vous la cigarette ?

    Avez vous déja consommez de la drogue illicite (autre que le cannabis)?

    NoOui

    Usage du cannabis

    Avez vous déjà consommé du cannabis à des fins récréatives?

    Consommez-vous actuellement du cannabis à des fins thérapeutiques? (suite à votre diagnostique)

    NonOui

    À quelle fréquence consommez-vous du cannabis?

    Comment consommez-vous le cannabis?

    Fumer dans un joint, une pipe, ou une pipe-à-l'eauDans un vaporisateur/vapoteuseManger dans un comestible, dans un thé, sous forme d'huile ou capsuleAutre(s)


    Est-ce-que vous étiez déjà autorisé à posséder du cannabis à des fins médicaux, et/ou est-ce-que vous aviez été membre d'un "club de compassion" ou dispensaire de cannabis ?

    NonOui

    Partage d'informations

    Consentez-vous à partager l'information de ce questionnaire avec votre médecin traitant ?

    NonOui

     

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